演題発表者COI申請システム

※筆頭者・共著者全員の氏名を記載してください。

筆頭発表者は、演題登録時点から過去３年間を対象に、発表演題に関わりなく、企業・法人組織や営利を目的とした団体（以下、「企業・組織や団体」という）とのCOI状態を、発表者全員について取りまとめて記載してください。

(本COI申告書は提出後3年間保管されます)
(申告書の内容は社会的・法的な要請があった場合を除き第三者に開示されません)

⑥及び⑦については、筆頭および共同発表者個人か、筆頭および共同発表者が所属する講座・分野あるいは研究室へ関係する企業・組織や団体からの研究費、奨学（奨励）寄附金などの提供があった場合で、機関の長（学長、病院長など）を経由して配分されている場合を含む。

1つの企業・組織や団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載

1つの企業についての1年間の株式による利益［配当、売却の総和］が100万円以上のもの、あるいは当該全株式の5％以上を所有するものを記載

1つの権利使用料が年間100万円以上のものを記載

1つの企業・組織や団体からの年間の報酬が合計50万円以上のものを記載

1つの企業・組織や団体からの年間の原稿料が合計50万円以上のものを記載

申告者が実質的に使途を決定し得る1つの企業・組織や団体からの研究契約金の総額が年間100万円以上のものを記載

1つの企業・組織や団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対する奨学（奨励）寄附金のうち、申告者が実質的に使途を決定し得る奨学（奨励）寄附金の総額が年間100万円以上のものを記載

企業・組織や団体が提供する寄附講座に申告者が所属しており、かつ、申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間100万円以上のものを記載

1つの企業・組織や団体から受けた総額が年間5万円以上のものを記載

項目		該当の状況	有の場合、企業名などの記載
1	企業・法人組織や営利を目的とした団体（以下、「企業・組織や団体」という）の役員、報酬額 1つの企業・組織や団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載	（全員）有無
1		（親族）有無
2	株式の保有 1つの企業についての1年間の株式による利益［配当、売却の総和］が100万円以上のもの、あるいは当該全株式の5％以上を所有するものを記載	（全員）有無
2		（親族）有無
3	企業・組織や団体からの特許権使用料 1つの権利使用料が年間100万円以上のものを記載	（全員）有無
3	企業・組織や団体からの特許権使用料 1つの権利使用料が年間100万円以上のものを記載	（親族）有無
4	企業・組織や団体から、会議の出席（発表、助言など）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた報酬（日当、講演料など） 1つの企業・組織や団体からの年間の報酬が合計50万円以上のものを記載	（全員）有無
5	企業・組織や団体がパンフレット、座談会記事などの執筆に対して支払った原稿料 1つの企業・組織や団体からの年間の原稿料が合計50万円以上のものを記載	（全員）有無
6	企業・組織や団体が医学系研究（共同研究、受託研究、治験など）に対して提供する研究費申告者が実質的に使途を決定し得る1つの企業・組織や団体からの研究契約金の総額が年間100万円以上のものを記載	（全員）有無
7	企業・組織や団体が提供する奨学（奨励）寄附金 1つの企業・組織や団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対する奨学（奨励）寄附金のうち、申告者が実質的に使途を決定し得る奨学（奨励）寄附金の総額が年間100万円以上のものを記載	（全員）有無
8	企業・組織や団体が提供する寄附講座企業・組織や団体が提供する寄附講座に申告者が所属しており、かつ、申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間100万円以上のものを記載	（全員）有無
9	研究とは直接無関係な旅行，贈答品などの提供 1つの企業・組織や団体から受けた総額が年間5万円以上のものを記載	（全員）有無
10	企業・法人組織や営利を目的とした団体の被雇用者である	（全員）有無

申請画面